口座振替依頼書のご請求
（※提出はお取扱い金融機関の本支店へお願いいたします。）
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お取扱い金融機関
なお、ゆうちょ銀行での口座振替をご希望の方は、お手数ですが直接窓口にてお手続きください。
（＊）は必須入力項目です。
１）水道をご使用される場所について入力してください。
１ 水栓番号
（半角）
（使用水量等のお知らせ等に記載されております）
必須
２ ご使用場所
郵便番号（半角）
-
住所（全角）
例：木更津市潮見２丁目
番地（全角）
例：８番地
アパート名・号室等（全角）
例：水運用総合センター
必須
３ ご使用者名
氏名漢字（全角）
例：木更津 太郎
（法人の場合は、法人名およびご担当者名を入力してください）
フリガナ（全角）
例：キサラヅ タロウ
必須
４ ご使用者の電話番号
電話番号（半角）
-
-
（日中に連絡可能な電話番号を入力してください）
２）口座振替依頼書の送付先について入力してください。
（ご使用場所と同じ場合は入力不要です）
納入通知書等の送付先が使用場所と異なる場合は、入力してください
必須
１ 送付先住所
郵便番号（半角）
-
住所（全角）
例：木更津市潮見１丁目
番地（全角）
例：１番地
アパート名・号室等（全角）
例：本庁舎１階
必須
２ ご送付先氏名
氏名漢字（全角）
例：木更津 次郎
（法人の場合は、法人名およびご担当者名を入力してください）
フリガナ（全角）
例：キサラヅ ジロウ
必須
３ 送付先の電話番号
電話番号（半角）
-
-
（日中に連絡可能な電話番号を入力してください）
３）お申込者について入力してください。
必須
１ ご使用者との続柄
--未選択--
本人
家族
家主
不動産業者
その他
２ お申込者の氏名
※ご本人以外の方は
必須
氏名漢字（全角）
（法人の場合は、法人名およびご担当者名を入力してください）
フリガナ（全角）
３ お申込者の電話番号
※ご本人以外の方は
必須
電話番号（半角）
-
-
（日中に連絡可能な電話番号を入力してください）
必須
４ E-mailアドレス
（半角）
確認のためにもう一度、E-mailアドレスを入力してください
（入力されたE-mailアドレスはお申込みに関するご連絡以外で使用することは一切ありません）
５ ご連絡事項
※500文字以内で書いてください
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